Modulo di ingresso per la navigazione del…

Modulo di assunzione per la navigazione del paziente

Compilate il modulo di ingresso per la navigazione dei pazienti qui sotto per fornire ulteriori informazioni sul vostro percorso con il cordoma. Questo aiuterà il navigatore a comprendere la storia terapeutica vostra o del vostro caro e le esigenze attuali, in modo che il navigatore possa assistervi al meglio.

Una volta inviato il modulo, un navigatore della Fondazione Cordoma vi contatterà entro un giorno lavorativo.

Informazioni di contatto

Nome

Cognome

Lingua principale

Lei è il paziente?

Informazioni sul paziente

Per poterla assistere al meglio, la preghiamo di parlarci di lei e del suo percorso con il cordoma.

Età

Sesso

Autodescrizione

Data di nascita

Data della diagnosi (stima se necessaria)

Ha una storia familiare di cancro o di qualsiasi tipo di tumore benigno?

Se sì, fornisca brevemente ulteriori dettagli (tipo di cancro o tumore, quale membro della famiglia è stato colpito, ecc.)

Ha una storia personale o familiare di condizioni mediche che la predispongono al cancro o a tumori benigni?

Se sì, si prega di fornire ulteriori dettagli (tipo di condizione, quale membro della famiglia, ecc.)

Dove è o era localizzato il tumore primario?

Base cranica (clivale)

Cervicale

Toracico

Lombare

Sacrale/coccigeo

Più di una sede

Non so

Quali vertebre sono/erano coinvolte, se note?

Quale sottotipo di cordoma avete?

Convenzionale (detto anche classico)

Scarsamente differenziato

Dedifferenziato

Condroide

Non lo so

Quale delle seguenti affermazioni descrive meglio il suo cordoma in questo momento:

Ho o ho avuto un tumore primario locale, ma senza recidiva e senza metastasi

Il mio tumore primario è stato trattato e si è ripresentato nella stessa area

Il mio tumore si è diffuso in altre sedi della colonna vertebrale o in altre parti del corpo, ma può ancora essere trattato con la chirurgia o la radioterapia

Ho uno o più tumori che non possono più essere trattati con la chirurgia o le radiazioni.

Ha:

Sede delle metastasi (scegliere tutte quelle che si applicano:

colonna vertebrale

Altre ossa

Polmone/i

Fegato

Pelle

Tessuto molle

Altro

Quale delle seguenti descrizioni descrive l'attuale crescita del tumore:

Stabile

In progressione

Non si vede alcun tumore nelle mie scansioni

Ha mai ricevuto un trattamento per il suo cordoma?

Quali trattamenti ha ricevuto?

Chirurgia

Radioterapia

Terapia farmacologica

Studio clinico

Ci dica di più su quale terapia farmacologica o studio clinico e sul suo esito.

In questo momento sta:

In preparazione al trattamento

In trattamento attivo

Monitoraggio

La preghiamo di condividere qualsiasi altro dettaglio su di lei o sul suo trattamento che vorrebbe farci sapere (date del trattamento, esito, dove sono stati ricevuti i trattamenti, ecc.)

Nome del caregiver

Rapporto di parentela del caregiver

Coniuge/partner

Genitore

Figlio

Membro della famiglia

Amico

Altro

Informazioni sul paziente

Per potervi assistere al meglio, vi chiediamo di parlarci del percorso del vostro caro con il cordoma. Tutte le domande di questa sezione si riferiscono al paziente, se non diversamente specificato.

Nome

Cognome

Città del paziente

Paese del paziente

State (Australia)

Federative Unit (Brazil)

Province (Canada)

Province (China)

County (Ireland)

State or Union Territory (India)

Province (Italy)

State (Mexico)

State (United States)

Età

Genere

Autodescrizione

Data della diagnosi (stima se necessaria)

Lingua principale parlata dal paziente

Dove è o era localizzato il tumore primario?

Base cranica (clivale)

Cervicale

Toracico

Lombare

Sacrale/coccigeo

Più di una sede

Non so

Quali vertebre sono/erano coinvolte, se note?

Quale sottotipo di cordoma ha il paziente?

Convenzionale (detto anche classico)

Scarsamente differenziato

Dedifferenziato

Condroide

Non so

Quale delle seguenti descrizioni descrive meglio il cordoma del paziente in questo momento:

Il paziente ha o ha avuto un tumore primario locale, ma non ha recidive e non ha metastasi (tumore in altre sedi)

Il tumore primario del paziente è stato trattato e si è ripresentato nella stessa area

Il tumore del paziente si è diffuso in altre sedi della colonna vertebrale o in altre parti del corpo, ma può ancora essere trattato con la chirurgia o la radioterapia

Il tumore o i tumori del paziente non possono più essere trattati con la chirurgia o le radiazioni.

Il paziente ha:

Sede delle metastasi (scegliere tutte quelle che si applicano:

colonna vertebrale

Altre ossa

Polmone/i

Fegato

Pelle

Tessuto molle

Altro

Quale delle seguenti descrizioni descrive l'attuale crescita del tumore del paziente?:

Stabile

In progressione

Non si vede nessun tumore nelle scansioni

Il paziente ha mai ricevuto un trattamento per il cordoma?

Quali trattamenti ha ricevuto il paziente?

Chirurgia

Radioterapia

Terapia farmacologica

Studio clinico

Ci dica di più su quale farmaco o sperimentazione clinica e sull'esito del paziente.

In questo momento il paziente è:

In preparazione al trattamento

In trattamento attivo

Monitoraggio

La preghiamo di fornirci qualsiasi altro dettaglio sul paziente o sul suo trattamento che desideriate far conoscere (date del trattamento, esito, luogo in cui è stato ricevuto il trattamento, ecc.)

Il paziente ha una storia familiare di cancro o di qualsiasi tipo di tumore benigno?

Se sì, si prega di fornire brevemente tutti i dettagli di cui si è a conoscenza (tipo di cancro o tumore, quale membro della famiglia è stato colpito, ecc.)

Il paziente ha una storia personale o familiare di condizioni mediche che lo predispongono al cancro o ai tumori benigni?

Se sì, si prega di fornire brevemente tutti i dettagli di cui si è a conoscenza (tipo di condizione, quale membro della famiglia è stato colpito, ecc.)

Lei è il caregiver principale?

Nome del caregiver

Rapporto di parentela del caregiver con il paziente

Coniuge/partner

Genitore

Figlio

FMembro della famiglia

Amico

Altro

Servizio di navigazione per i pazienti - Come possiamo aiutarvi?

Su quale dei seguenti temi desidera maggiori informazioni? (selezionare tutte le informazioni pertinenti)

Come deve essere trattato il cordoma

Medici che hanno esperienza nel trattamento del cordoma

Ricerca di uno studio clinico (per i pazienti con cordoma avanzato o metastatico)

Risorse per l'assistenza al viaggio o all'alloggio (se si viaggia per il trattamento)

Donare tessuto tumorale attraverso il Programma di donazione di tumori CF

Relazioni con altri pazienti e familiari

Affrontare i sintomi e gli effetti collaterali come dolore, affaticamento, ecc.

Quali sono i sintomi e gli effetti collaterali che state sperimentando?

Quali sono i sintomi e gli effetti collaterali del paziente?

Quali altre esigenze di informazione avete in questo momento?

Termini del servizio

Selezionando la casella sottostante e inviando questo modulo, acconsentite a essere contattati da un Patient Navigator della Chordoma Foundation. Dopo aver cliccato sul pulsante di invio qui sotto, i vostri dati verranno inviati a un Patient Navigator della Chordoma Foundation. Il Patient Navigator vi contatterà entro 1-2 giorni lavorativi per assistervi con informazioni e risorse che possano aiutarvi a soddisfare le esigenze indicate in questo modulo.

Accetto di aver fornito le informazioni contenute nel presente modulo allo scopo di ricevere (1) servizi di navigazione per i pazienti e (2) informazioni sulle esigenze sopra indicate. Sono consapevole che le informazioni fornite in questo modulo saranno utilizzate esclusivamente per questi scopi.

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